Lipödem nasıl bir hastalıktır? Lipödem hakkında bilmeniz gerekenler

Lipödem, özellikle bacaklarda anormal yağ depolanması ile karakterize kronik ve ilerleyici bir yağ metabolizması hastalığıdır. Bacaklarda simetrik, ağrılı yağ birikimi ve şişlik olurken eller ve ayaklar korunmuştur. Hastaların tamamına yakını kadındır ve yağ depolanması ergenlik çağı ile otuzlu yaşlar arası dönemde başlar (1).

Sıklıkla, lipödem rahatsızlığı olan kadınlara bacaklarındaki kalınlaşma ve şişliğin sorumlusu olarak kontrolsüz yemek yemeleri ve hareketsiz yaşam tarzları olduğu söylenir. Lipödem yol açtığı ağrı, hareket kısıtlılığı, günlük aktivitelerde azalma ve psikososyal stres nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur (2). Bu blog yazısında lipödem nedenleri, klinik tablo, tanı ve tedavi yöntemleri konularında bilgiler bulabilirsiniz.

Lipödem Görülme Sıklığı ve Altta Yatan Bozukluklar

Sağlık çalışanları arasında ve toplumda lipödem konusunda farkındalık düşüktür. Ayrıca, lipödem sıklıkla obezite ya da lenfödem ile karıştırılmaktadır. Bu nedenlerle lipödem tanısı konulan hasta oranı gerçekte var olan hasta oranının çok altındadır. Bacaklarda şişlik nedeniyle bir kliniğe başvuran kadınlarda yaklaşık %11 – 18 arasında değişen oranda lipödem olduğu bildirilmiştir (3 – 4). Lipödemin neden oluştuğu konusunda kesin bilimsel kanıtlar yoktur. Bunun yanında, altta yatan bazı bozukluklar sorumlu olabilir.

• Genetik altyapı: Lipödemin genetik kaynaklı olabileceğini bildiren bilimsel çalışmalar bulunmaktadır. Lipödemli hastaların yaklaşık % 15’inde aile bireylerinde de lipödem öyküsü vardır (5, 6).
• Hormonal etkiler: hastalık özellikle ergenlik çağıyla birlikte başladığı için lipödemin cinsiyet hormonları ile ilgisi olduğu öne sürülebilir. Östrojenin beyaz yağ dokusunda yağ metabolizmasına direkt olarak etki ettiği bilinmektedir.
• Damarsal bozukluklar: çok net bilimsel kanıtlar olmamakla birlikte kılcal lenf ve kan damarlarında bozukluklar vardır. Kılcal damar hasarı cilt altı kanama ve morarmaya yatkınlık yaratır. Damar duvarında artmış geçirgenlik doku aralığına protein kaybı ve ödeme yol açar.
• Yağ dokusu bozuklukları: yağ kök hücrelerinde artış aşırı yağ depolanmasına yol açar (7). Yani yağ hücrelerindeki farklılaşma potansiyeli ciddi derecede azalmıştır.

Lipödem Ne Tür Yakınmalara Yol Açar?

Lipödem her iki bacakta simetrik, orantısız ve ağrılı yağ depolanmasına yol açar.  Hastalar, bacaklarının kalınlaşması, şekil bozukluğu, kronik ağrı ve dokunmakla hassasiyetten yakınırlar. Ağrı hareket kısıtlılığına yol açar ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Lipödemde yağ depolanması jinekoid tipde olup kalça, popo, kasıkla diz eklemi arası ve diz altı bölgede birikir. Bel çevresi / kalça çevresi oranı 1’den küçüktür (1). Hastaların vücutlarının üst kısmı nispeten normal iken özellikle bel aşağısı orantısız şekilde kalındır. Ayaklarda yağ depolanması olmaz ve ayak bileği düzeyinde anormal ve normal doku keskin bir şekilde birbirinden ayrılmıştır.

Bacaklarda kolayca morarma ve cilde bastırmakla orta-ağır derecede ağrı olur. Cilde dokunulduğunda küçük yumrular şeklinde (noduler) düzensizlik hissedilir. Hastalarda kendiliğinden bacak ağrısı da vardır. Gün içinde uzun süre ayakta kalmakla bacaklarda ödem, ağırlık hissi, yorgunluk ve rahatsızlık hissi olur. Şişlik ve ağrı sıcak havalarda ve egzersizle kötüleşir, bacakları yukarı kaldırmakla azalmaz. Lipödemli kadınlarda morbid obezite riski artmıştır. Aşırı egzersiz ve sıkı diyete rağmen, kilo verme çabaları anormal vücut yağ dağılımı üzerinde etkili bir sonuç yaratmaz. Kalça ve bacaklarda aşırı yağ birikimi hastada eklemlerde ortopedik sorunlar için risk oluşturur. Hastalarda depresyon, izolasyon, yeme bozuklukları gibi psikososyal sorunlar görülebilir.

Lipödem Tanısı Nasıl Konulur?

Lipödem için kesin bir tanı yöntemi bulunmamaktadır. Tanı; hastayı muayene ederek klinik değerlendirme ve diğer tanıların dışlanması ile konulur. Lipödem için farklı otörler tarafından tanı kriterleri tanımlanmıştır. Herbst tarafından bildirilen tanı kriterleri (8);

• Hastaların tamamına yakını kadındır
• Her iki bacakta simetrik yağ depolanması vardır, ayaklar korunmuştur
• Bacaktaki ödem elle bastırılınca çok az miktarda geçici iz bırakır
• Lenfödemde görülen Stemmer belirtisi lipödemde görülmez. Stemmer belirtisi; ayak ikinci parmağının üzerindeki deri, parmakla tutulup sıkıştırılıp yukarı kaldırılmaya çalışıldığında kaldırılamaz.
• Cilde elle bastırılınca ağrı ve hassasiyet olur.
• Bacaklarda kolayca morarma olur.
• Kilo vermeye ve bacakları havaya kaldırmaya rağmen bacaklarda inatçı ödem ve kalınlaşma vardır.
• Hastaların % 30’unda kollar etkilenmiştir.
• Cilt genellikle soğuktur.
• Yaz aylarında bacaklarda şişlik artar.
• Kalori alımının azaltılmasına rağmen klinik tabloda düzelme olmaz.
• Kılcal damar varisleri olabilir.

Lipödem tanısına yönelik 2017 yılında Hollanda’da yayımlanan bilimsel kılavuzun (9) içeriği 2019 yılında Obesity adlı bilimsel dergide revize edilerek en güncel bilimsel tanı kriterleri yayımlanmıştır (1).

Hastanın tıbbi öyküsü (A)

• Vücutta orantısız yağ depolanması
• Kilo vermenin yağ dağılımına etkisinin sınırlı olması ya da olmaması
• Bacaklarda ağrı ve morarma
• Bacaklarda yorgunluk hissi ya da dokunmakla hassasiyet
• Dokunmakla iz bırakmayan ödem
• Bacakları yukarı kaldırmakla ağrı ya da rahatsızlık hissinde azalma olmaması

Fizik inceleme (B, C, D, E)

B. Bacakların dizden üst kısmı

1. Orantısız yağ dağılımı
2. Çepeçevre kalınlaşmış cilt altı yağ

C. Bacakların dizden alt kısmı

1. Diz eklemine yakın bölgede cilt altı yağ dokusunda kalınlaşma
2. Ayak bileğine yakın bölgede cilt altı yağ dokusunda kalınlaşma ve ayak bileği düzeyinde keskin sınırla belirlenmiş normal dokudan anormal dokuya geçiş

D. Kolun dirsek ile omuz arasındaki kısmı

1. Cilt altı yağ dokusunda belirgin kalınlaşma
2. Dirsek hizasında keskin sınırla belirlenmiş anormal dokudan normal dokuya geçiş

E. Kolun dirsek ile el bileği arasındaki kısmı

1. Cilt altı yağ dokusunda kalınlaşma ve el sırtının ince olması

Ekstra kriter (F)

1.    Cilde bastırmakla ağrı
2.    Diz arkasında yağ birikimi

Yüksek olasılıkla lipödem: A (1-6) + (B 1 + 2 ya da C 1 + 2 ya da D 1 + 2 ya da E)

Yani; A 1-6 kriterlerine ek olarak B, C, D ya da E kriterleri varsa yüksek olasılıkla lipödem tanısı konulur.

A-E kriterleri yokluğunda F1 ya da F2 varlığı da tanıyı destekler.

Lipödem Tipleri Nelerdir?

Lipödem, yağ birikimi oluşan bölgelere göre tiplere ayrılır.

• Tip 1: pelvis, popo ve kalçada yağ birikimi
• Tip 2: popodan dizlere kadar yağ birikimi, diz iç kısmında yağ katlanması
• Tip 3: popodan ayak bileklerine kadar yağ birikimi
• Tip 4 a-c: a: kolda dirsekle omuz arası bölgede, b: kolda dirsekle el bileği arası bölgede c: tüm kolda
• Tip 5: diz ile ayak bilekleri arasındaki bölgede yağ birikimi

Kaynak: Kruppa ve ark. Lipedema-pathogenesis, diagnosis and treatment. Dtsch Arztel Int 2020;117:396-403.

Lipödem Sınıflaması Nasıl Yapılır?

Lipödem, yağ birikimi miktarına göre evrelere ayrılır.

• Evre 1: cilt normal ve yumuşak, cilt altı yağ dokusunda artış
• Evre 2: cilt pürüzlü, dokunmakla inci tanesi büyüklüğünde ele gelen yağ nodülleri var
• Evre 3: büyük yağ kitleleri diz çevresi ve bacağın üst kısmında kıvrıntı ve şekil bozukluklarına yol açmıştır
• Evre 4: tabloya lenfödem eklenir, büyük doku sarkmalarının oluştuğu lipolenfödem tablosu gelişir

Kaynak: Kruppa ve ark. Lipedema-pathogenesis, diagnosis and treatment. Dtsch Arztel Int 2020;117:396-403.

Lipödem Tedavisi

Lipödem, tedavi yöntemi seçenekleri sınırlı olan kronik bir hastalıktır. Günümüzdeki tedavi seçenekleri hastaların yakınmalarını azaltmak ve genel sağlık düzeyini korumaya yöneliktir (11).

1. Konservatif tedavi

• Egzersiz; vücut ağrılığını azaltmak, kasları güçlendirmek, kan ve lenf akımını arttırmak ve zihinsel sağlığı desteklemek amacıyla önerilir. Yürüyüş, lenfatik yoga, bisiklet ve pilates gibi düşük yoğunlukta egzersiz türleri sıklıkla kullanılır. Ayrıca, havuzda yapılan egzersizler de önerilmektedir.
• Diyet ve sağlıklı beslenme; uygun diyet hastadan hastaya değişmekle birlikte düzenli egzersizle birlikte sağlıklı beslenme önemlidir. Hastalar tarafından Taş Devri diyeti ya da Antiinflamatuar diyet vb farklı diyetler uygulansa da bir diyetisyen eşliğinde hastaya özel diyet düzenlenmelidir.
• Psikolojik destek: lipödem hastalarında sıklıkla depresyon, izolasyon ve yeme bozuklukları gibi psikososyal sorunlar da görülmektedir. Psikolog gözetiminde kişisel ya da grup terapileri hastanın zihinsel ve ruhsal açıdan desteklenmesini sağlar. counseling and support groups are important due to the mental health issues associated with lipedema.
• Ortopedik destek: vücut ağırlığında artış ve bacak kütlesinde orantısız artış eklemlerde ve yürüme aksında bozukluklara yol açar. Düz taban durumu sıklıkla görülür. Özellikle ilerlemiş evrelerdeki hastaların uygun ayakkabı giymesi ve hareket kısıtlılığı açısından ortopedi tarafından değerlendirilmesi önemlidir.
• Kompresyon tedavisi; lipödemin etkilediği vücut kısımlarına yönelik özel bası giysileri kullanılabilir. Bu amaçla, esnemeyen materyallerden yapılan Velcro bandajı gibi kolay giyilip çıkartılan malzemeler bulunmaktadır.  Kompresyon tedavisi, etkilenen bacaklara basınç uygulayarak lenf akımını destekler, ödemi ve ağrıyı azaltır.
• Manuel lenfatik drenaj; Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon birimleri tarafından uygulanan bu özel masaj ile bacaklarda dokulardaki aşırı sıvıyı lenf damarları aracılığıyla boşaltmayı sağlar.
• Kompleks dekonjestif tedavi; Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ünitesi tarafından, bacaklardaki şişlik ve ödeme bağlı yakınmaları azaltmaya yönelik birçok tedavi yöntemini içeren bir programdır. Hastaya özel hazırlanan tedavi programı bir fizyoterapist tarafından uygulanır ve manuel lenfatik drenaj ya da intermitan pnömotik kompresyon, kişiye özel bandajlama, bası giysileri ve tedavi edici egzersizleri içerir.
• Gıda destek ürünleri; kokina (yıl başı çiçeği) bitkisi ekstresi ve selenyum takviyesinin lipödem hastalarında yakınmaları azalttığı bildirilmiştir (12). Bu iki gıda desteği lipödem destek gruplarında hastalara önerilmektedir.

2. Cerrahi tedavi

Anormal yağ dokusunu düzeltmek için tek olası yöntem cerrahidir. Bu amaçla uygulanan 2 operasyon türü liposuction ve azaltıcı cerrahidir (11).

• Liposuction; genel ya da lokal (tümesan ve su yardımlı) anestezi altında ve bir kanül aracılığıyla yağ dokusunun alınması yöntemidir. Kanülün bir ucu bir vakum cihazına diğer ucu ise bir cilt kesisi aracılığıyla yağ dokusuna yerleştirilir ve emerek yağı ortadan kaldırır. Liposuction yönteminin lipödem tedavisinde etkili olduğu, ağrı, dokunmakla hassasiyet, morarma gibi yakınmaları azalttığı, kozmetik iyileşme ve yaşam kalitesinde düzelme sağladığı bildirilmiştir (13 – 15). Bunun yanında, Hollanda bilimsel kılavuzu, hastalara liposuction uygulanmadan önce lipödeme eşlik eden ödem, obezite, sağlıksız yaşam tarzı, fiziksel aktivite azlığı ve psikososyal sorunlara yönelik konservatif tedavi yapılmasını önermektedir (9).
• Azaltıcı (redüksiyon) cerrahisi; eksizyon ve rezeksiyon adıyla da anılan bu cerrahi işlem lokalize büyük lipödem dokularının çevreleyen dokuyla birlikte çıkarılmasını içerir. Aşırı yağ dokusunun diz eklemi etrafında birikmesi hastada diz deformitelerine ve zamanla yürüyememeye yol açabilmektedir. Bu operasyon ileri evrelerdeki hastalara yönelik olarak uygulanmaktadır.

Sonuç olarak; lipödem yaklaşık her erişkin dokuz kadından birini etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. Bu hastalıkla ilgili sağlık çalışanları arasında ve toplumda farkındalık yaratılmalıdır. Lipödem konusunda yeni bilimsel çalışmaların yapılması daha iyi tanı ve tedavi yöntemlerini ortaya koyabilir. Böylece lipödem hastası kadınlar ihtiyaç duydukları ve hak ettikleri bakım ve tedaviye ulaşabilirler.

Kaynaklar

• Buso ve ark. Lipedema: a call to action. Obesity 2019;27:1567-1576.

Okhovat JP, Alavi A. Lipedema: a review of the literature. Int J Low Extrem Wounds 2015;14:262-267. Földi M, Földi E, Kubik S. Textbook of Lymphology. New York: Elsevier; 2005.

• Forner-Cordero I ve ark.  Lipedema an overview of its clinical manifestations, diagnosis and treatment of the disproportional fatty depo- sition syndrome – systematic review. Clin Obes 2012;2:86-95. 

Langendoen SI ve ark. Lipoedema: from clinical presentation to therapy. A review of the literature. Br J Dermatol 2009;161:980-986. Child AH ve ark. Lipedema: an inherited condition. Am J Genet A 2010;152A:970-6. 

• Suga H ve ark. Adipose tissue remod- eling in lipedema: adipocyte death and concurrent regeneration. J Cutan Pathol 2009;36:1293-1298. 

Herbst KL. Rare adipose disorders (RADs) masquerading as obesity. Acta Pharmacol Sin. 2012;33:155–172. 4. Wold LE, Hines EA, Jr, Allen EV. Lipedema 

• Halk AB, Damstra RJ. First Dutch guidelines on lipedema using the international classification of functioning, disability and health. Phlebology 2017;32:152-159.

Kruppa ve ark. Lipedema-pathogenesis, diagnosis and treatment. Dtsch Arztel Int 2020;117:396-403.

• Lontok E ve ark. A giving smarter guide. Lipedema scientific advisory board. Milken Institute Center for Strategic Philanthropy. 
• Nourollahi S ve ark. Buchers broom and selenium improve lipedema: a retrospective case study. Altern Integ Med 2013;2(119):2. 

Dabras M ve ark. Liposuction in the treatment of lipedema: a longitudinal study. Arch Plast Surg 2017;44:324-331.

• Schmeller W ve ark. Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results. Br J Dermatol 2012; 166: 161–8. 33. 

Rapprich S ve ark. Liposuction is an effective treatment for lipedema-results of a study with 25 patients. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9: 33–40. Alıntı: Doç. Dr. İlker Kiriş